<?php
/**
 * @package     LKVSolutions.JCMS
 * @subpackage  mod_checkdomain
 * @
 * @copyright   Copyright (C) 2014 - 2015 Open Source Matters, Inc. All rights reserved.
 * @license     GNU General Public License version 2 or later; see LICENSE.txt
 */
?>
<div id="joinClass" class="">
	<div class="row-fluid">
	<form>
		<fieldset>
			<legend><small>Bạn muốn học</small> miễn phí tại <br/><strong>Brainpower</strong></legend>
			
			<div class="controls">				
				<input class="span12" type="text" placeholder="Tên phụ huynh" required>				
			</div>
			
			<div class="controls controls-row">				
				<input class="span6" type="email" required placeholder="Email">	
				<input class="span6" type="text" placeholder="Phone" required>			
			</div>
			
			<div class="controls controls-row">		
			<textarea class="span9" rows="3" placeholder="Yêu cầu tư vấn"></textarea>
			<button type="submit" class="span3 btn">Đăng ký</button>
			</div>
			
		</fieldset>
	</form>
	
		<div class="span10">
		<p>Nhân viên Tư vấn Brainpower sẽ liên hệ  tư vấn chương trình học cho Quý phụ huynh ngay khi nhận được yêu cầu.</p>
	
		</div>
		
	
	</div>
</div>